胃内視鏡予約

検査日の希望は、直接お電話にても承ります。

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問診票のご記入 検査の方は問診票をダウンロードしていただき、事前にご記入いただき、検査当日にお持ちください。

内視鏡検査用 問診票

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  • 電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）をご入力ください。
  • 当院より電話にてご連絡致します。そこで検査日が確定されます。

    ※上記メールアドレスにお間違えがないか、今一度ご確認ください。

    〒 ハイフン無しで詰めていただいてかまいません 住所 建物・部屋番号

    ※検査の前準備（食事の注意・下剤の処方）がありますので、１週間以上前にご来院頂き、検査日の確定・前準備のご説明・下剤を処方します。

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