胃内視鏡予約

(1)必要事項を入力の上、「確認画面へ」をクリックしてください。
           ↓
(2)次画面で入力項目を確認のうえ「送信」ボタンを押してください。
(まだこの時点では予約は確定されていません)
           ↓
後ほど当院より電話にてご連絡致しますので、そこで検査日が確定されます。

※当日・翌日の検査をご希望の方は、直接お電話にてお問い合わせください。

ひらめき検査の方は問診票をダウンロードしていただき、事前にご記入いただき、検査当日にお持ちください。(PDF/154 KB)

お名前 (必須)  (例:熊本太郎)
連絡先電話番号
(必須)
 (例:000-000-0000)
メールアドレス  (例:taro@email.jp)
ご住所
(必須)
受診歴   
検査の動機   
症状
(複数選択可)






希望予約日

 

※予約日は2診療日後からになります。

希望予約時間帯



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